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Reste à charge zéro ; quels soins, quels remboursements ?

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Le nouveau dispositif « 100% santé » prend forme. Publiée au Journal Officiel le 12 janvier 2019, la nouvelle réforme promet de couvrir intégralement les dépenses optiques, dentaires ou auditives. Qu’en est-il réellement ?

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Augmentation des frais de santé, multiplication du déremboursement des médicaments, participation forfaitaire sur les consultations, ... Aujourd’hui, avoir une assurance santé adaptée à ses besoins permet de combler en grande partie ces dépenses de santé.

D’ailleurs, à ce jour tout employeur du secteur privé, entreprise et association, a l'obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés en complément du régime de base de l’Assurance Maladie.

A partir du 1er janvier 2020, chacun pourra bénéficier des dispositions du 100 % Santé et ainsi se garantir d’un reste à charge nul en optique, dentaire ou audioprothèse. Les professionnels de santé proposeront des devis respectant les encadrements tarifaires imposés par le nouveau dispositif. A défaut de faire le choix de ces devis, un reste à charge pourrait alors être à supporter.

Le 100 % Santé répond à une des promesses du candidat Macron lors de la dernière campagne présidentielle permettant à terme d’accroître l’accès à ces soins plutôt onéreux. En effet, d’ici à 2021, le remboursement intégral des frais optiques, dentaires et audioprothétiques sera effectif.

Les contrats responsables redéfinis par la loi 100 % santé

Un contrat responsable a pour but de responsabiliser l’assuré en termes de dépenses de santé. Les complémentaires santé dites « responsables » doivent donc suivre un cahier des charges dont les règles sont prononcées par le gouvernement. En d’autres termes, cela implique que certains remboursements soient obligatoires, et d’autres soient plafonnés par la loi. En outre, les assureurs sont tenus d’appliquer des garanties minimales.

Reste à charge 0 pour les lunettes

En France, 68,4% des personnes souffrent de problèmes de vision. On estime à 10.1% le pourcentage de la population qui ne porte pas de lunettes alors qu’elle en aurait besoin, et ce, pour des raisons financières. Un chiffre alarmant.

Le reste à charge 0 pourrait alors répondre à cette absence d’équipement.

Dans le cadre d’un contrat d’assurance responsable :

  • En ce qui concerne les lunettes à verres unifocaux d’une correction située entre -6 et 6 dioptries, les verres et la monture seront remboursés dans la limite de 420€.
  • Pour une correction des verres plus forte,  au-delà de -6 et +6, le montant maximum du remboursement est de 700€.
    Ce plafond correspond également à la plupart des verres multifocaux ou progressifs, dont la correction se situe entre -8 et +4 dioptries.
  • En revanche, pour les verres multifocaux ou progressifs disposant d’une correction plus forte, la prise en charge sera de 800€.
  • La monture sera prise en charge à hauteur de 100€ maximum. Des prix limites de vente sont fixés en fonction de la classe de l’équipement choisi :
    • La classe A pour les produits concernés par le RAC 0
    • La classe B pour les produits avec un reste à charge.

Attention toutefois, puisque le remboursement dépend de la garantie contractuelle, qui peut rembourser moins que le contrat d’assurance responsable.

A noter : Le remboursement ne s’appliquera qu’une fois tous les deux ans, sauf exceptions réglementaires.

Reste à charge 0 pour les soins dentaires

On note un remboursement intégral à partir de 2020 de 45% des couronnes et bridges ou encore de certaines prothèses amovibles à partir de 2021.

Le remboursement sera appliqué sur les prothèses céramiques concernant les dents visibles et des prothèses métalliques pour les dents non visibles.

En 2018, le prix moyen d’une couronne céramique était de 550€, dont 195€ à la charge du client, alors qu’en 2020, le client n’aura plus rien à supporter selon le type de prothèses choisies et sa localisation.

Reste à charge 0 pour les prothèses auditives

S’agissant des équipements pour lesquels il reste le plus de frais à supporter pour le client le dispositif 100 % Santé prend encore plus son sens en matière d’audioprothèse.

Depuis le 1er janvier 2019, le dispositif encadre les prix limite de vente (PLV) de certaines audioprothèses. Concomitamment, la prise en charge de l’Assurance Maladie a été majorée. Au 01er janvier 2020 et 1er janvier 2021, les PLV seront encore abaissés et la base de remboursement de la Sécurité Sociale majorée.

Ainsi, en 2021, le prix de la prothèse sera de 950€ par oreille contre 1500€ actuellement, de quoi réjouir ces quelques 6 millions de Français souffrant de difficultés auditives, et dont seulement 35% sont appareillés.

A noter : Les règles du contrat responsable (plancher et plafond en optique, dentaire et audio) s’imposent au 1er janvier 2020. Le 100% santé quant à lui se mettra en place à partir de la date de souscription ou de renouvellement du contrat complémentaire à compter du 1er janvier 2020 pour l’optique et le dentaire, et à compter du 1er janvier 2021 pour les aides auditives.

Les mutuelles dépensent davantage en frais de santé (27 milliards d’euros à ce jour) et financent aujourd’hui plus de 13% des soins et biens médicaux.

Afin de “s'assurer de la pleine mise en œuvre de la réforme”, le décret prévoit la création d’un “comité de suivi de la réforme“ attenant au ministère de la Santé. Ce comité devrait surveiller que les prix des assurances restent stables.