Qu'est-ce qu'un contrat santé responsable et solidaire ?
Le contrat responsable doit respecter les obligations et interdictions de prise en charge définit par le code de la sécurité sociale. Les obligations sont les suivantes : prise en charge du ticket modérateur, pharmacie, forfait journalier hospitalier, actes de prévention... Les interdictions sont les suivantes : forfait de 1 ¤ sur les consultations et actes de biologie, franchises sur les médicaments et les actes des auxiliaire médicaux, remboursement optique limité à tous les deux ans... Le contrat est solidaire dès lors qu'il est sans formalités médicales à l'adhésion et que le montant de la cotisation n'est pas fonction de l'état de santé de l'adhérent. Du respect de ces 2 critères dépendent les avantages sociaux et fiscaux des contrats complémentaires santé.
Mon médecin n'est pas conventionné, quel impact sur mes remboursements ?
Un médecin est dit « conventionné » lorsqu'il a adhéré à une convention établie par la Sécurité sociale qui fixe les tarifs pour chaque acte médical. A contrario, les médecins non conventionnés fixent librement leurs honoraires. Et en général, le tarif de base de la sécurité sociale pour les médecins non conventionnés est très faible. Par conséquent, la part restant à votre charge, même après remboursement de la complémentaire, peut s'avérer élevée.
Quels sont les frais qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale ?
La Sécurité sociale ne rembourse pas certains médicaments achetés en pharmacie, les dépassements d'honoraires chez le généraliste ou le spécialiste ou encore la chambre particulière en cas d'hospitalisation. Ses remboursements en optique et en dentaire sont également très faibles.
Mon enfant est-il couvert automatiquement par mon contrat santé ?
Non, il faut le déclarer à votre assureur. De préférence dans les jours qui suivent la naissance afin qu'il soit également couvert pour les frais le concernant (pédiatre, pharmacie...).
Mon enfant est étudiant, est-ce qu'il reste couvert par ma complémentaire ?
Si votre enfant poursuit des études dans l'enseignement supérieur, il relèvera de la sécurité sociale étudiante pour la couverture santé obligatoire. Il pourra cependant rester couvert par votre complémentaire santé ou choisir sa propre mutuelle. Pour les contrats collectifs obligatoires, cela dépendra des dispositions prises par l'employeur.
Les remboursements sont-ils plafonnés ?
Oui, les remboursements (Sécurité sociale + complémentaire santé) sont plafonnés aux frais réels engagés.
Ai-je le droit de refuser la prescription d'un médicament générique ?
Oui, vous pouvez refuser un médicament générique. Cependant, votre refus vous prive du bénéfice du tiers payant et vous devrez adresser votre feuille de soins à la sécurité sociale. Le remboursement sera plus long.
Je souhaite une intervention de chirurgie esthétique. Ai-je la possibilité d'être couvert ?
La chirurgie esthétique ne donne pas lieu à remboursement, sauf en cas de chirurgie réparatrice, d'un risque lié à la santé ou à la reconnaissance d'un grave préjudice psychologique ou social. Ceci relève d'un accord particulier préalable de la sécurité sociale.