Comment fonctionne le remboursement d’une mutuelle ?

Que rembourse la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale prend en charge une partie de vos frais de santé sur la base d’un tarif de référence appelé BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale) ou tarif conventionné. Le montant remboursé dépend du type de soin réalisé : consultation, acte médical, hospitalisation, achat de médicaments...

Le reste à charge

Ce que la Sécurité sociale ne rembourse pas constitue le reste à charge. Il comprend :

• le ticket modérateur : il s’agit de la part des frais de santé que vous devez payer une fois que la Sécurité sociale a effectué son remboursement. Par exemple, si la Sécurité sociale rembourse 70% d’une consultation, les 30% restants constituent le ticket modérateur ;
• les dépassements d’honoraires : certains professionnels de santé facturent des tarifs supérieurs au tarif de référence de la Sécurité sociale. La différence entre le tarif pratiqué et le tarif de base reste à la charge du patient;
• certains forfaits comme le forfait hospitalier : lorsque vous êtes hospitalisé, un forfait journalier vous est facturé (20 € par jour en moyenne dans un hôpital public). Ce montant n’est pas remboursé par la Sécurité sociale ;
• les soins ou équipements non pris en charge : certains actes ou matériels (implants dentaires, soins esthétiques, lentilles, médecines douces...) ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Dans ce cas, la totalité des frais reste à votre charge.

Carte Vitale et feuille de soins

La carte Vitale vous permet de transmettre automatiquement les informations à l’Assurance maladie. Elle permet ainsi de déclencher rapidement les remboursements. Elle facilite par ailleurs la mise en œuvre du tiers payant (non avance des frais). Si vous ne pouvez pas l’utiliser (médecin non équipé, oubli, soins à l’étranger...), une feuille de soins papier vous sera délivrée. Dans ce cas, vous devez régler vos soins (pas de tiers payant) et envoyer ensuite le document à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont vous dépendez. Néanmoins, la carte Vitale est le format le plus fréquemment utilisé pour les remboursements des frais de santé.

Que rembourse une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé, ou complémentaire santé, vient compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Elle prend ainsi tout ou partie de votre reste à charge, selon le niveau de garanties prévu dans votre contrat. Ces garanties s’expriment en pourcentage de la BRSS (100%, 150%, 200%...). Plus le pourcentage est élevé, plus la prise en charge de votre complémentaire santé est importante. Vous pouvez également bénéficier de forfaits spécifiques pour certains soins ou équipements (un montant annuel pour les lunettes, par exemple).

Mutuelle ou complémentaire santé : quelle différence ?

Si vous désignez votre complémentaire santé le plus souvent par le terme « mutuelle », ce n’est en réalité pas totalement la même chose. La mutuelle est un organisme qui propose un contrat de complémentaire santé. En tant qu'assureur, nous vous proposons également un contrat d'assurance appelé complémentaire santé. Néanmoins, dans les faits, les deux termes s’utilisent indifféremment.

Comment savoir ce qui est remboursé par la mutuelle ou par votre contrat de complémentaire santé ?

Chaque mutuelle ou contrat de complémentaire santé précise les niveaux de remboursement selon les postes de dépenses (consultations médicales, hospitalisation, dentaire, optique, audio...). Comme indiqué précédemment, ils s’expriment en pourcentage de la BRSS.

Exemple de calcul

Pour une consultation facturée 50 €, avec une BRSS à 23 € et un taux de remboursement de Sécurité sociale de 70% (soit 16,10 €) :

Avec un taux de couverture à 100% :

Votre complémentaire santé vous rembourse : 100% de 23 € - 16,10 € = 6,90 €
Votre reste à charge est donc de : 50 € - 16,10 € (Sécurité sociale) - 6,90 € (complémentaire santé) = 27 €.

Avec un taux de couverture à 200% :

Votre complémentaire santé vous rembourse : 200% de 23 € - 16,10 € = 29,90 €
Votre reste à charge est donc de : 50 € - 16,10 € (Sécurité sociale) - 29,90 € (complémentaire santé) = 4 €.

Le dispositif 100% Santé

Grâce au dispositif 100% Santé, vous pouvez bénéficier de soins ou d’équipements sans aucun reste à charge sur trois domaines que sont l’optique, le dentaire et l’audio. Les paniers de soins et les niveaux de remboursement sont définis par l’État, avec des prises en charge intégrales par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé si elle est éligible. Pour en bénéficier, deux conditions :

1. votre contrat doit être « responsable »
2. le professionnel de santé doit vous proposer une offre 100% Santé.

Compléter sa couverture avec une surcomplémentaire

Si vos remboursements mutuelle ou complémentaire santé ne couvrent pas suffisamment certains soins ou dépassements d’honoraires, vous pouvez souscrire une surcomplémentaire. Surtout destinée aux salariés d'entreprise dont le contrat collectif n'est pas assez couvrant, la surcomplémentaire est un contrat additionnel qui prend en charge tout ou partie des frais restants. Elle est notamment utile pour les soins spécifiques ou coûteux.

Remboursement complémentaire santé : comment fonctionne la transmission des frais de santé ?

La transmission des informations entre la Sécurité sociale et votre complémentaire santé est automatique grâce à la télétransmission. Le remboursement est alors plus rapide et plus simple pour vous. En cas d’absence de télétransmission, c’est à vous d’envoyer le décompte de la Sécurité sociale à votre assureur pour une prise en charge.

La carte de tiers payant

Votre carte de tiers payant, c’est en quelque sorte l’équivalent de votre carte Vitale, pour la complémentaire santé. Elle contient les informations utiles : numéro d’adhérent, numéro de contrat, garanties couvertes, ayants droit. Elle est indispensable pour bénéficier du tiers payant ou justifier de votre affiliation.

Le remboursement des frais de santé au Crédit Mutuel

Le Crédit Mutuel vous propose une complémentaire santé personnalisable pour tous, étudiants, familles, retraités, travailleurs non salariés (TNS... Notre objectif est d’adapter votre contrat pour une prise en charge efficace de vos frais de santé. Avec votre Complémentaire Santé Crédit Mutuel, vous bénéficiez :

• d'un contrat modulable avec plusieurs niveaux de garanties pour choisir la couverture qui vous convient
• du dispositif 100% Santé inclus dans tous nos contrats
• d'un accompagnement personnalisé avec un conseiller qui vous aide à comprendre votre contrat et à ajuster votre formule au besoin
• d'une prise en charge immédiate, sans délai de carence.

Au besoin, vous pouvez compléter la Complémentaire Santé Crédit Mutuel avec notre contrat de prévention et bien-être pour les remboursements en ostéopathie, automédication homéopathique, bilan dentaire et solaire pour préserver votre santé.

Consultez et gérez votre complémentaire santé en ligne

Depuis votre espace santé en ligne consultable sur ordinateur ou depuis notre application mobile, connectez-vous facilement et quand vous le souhaitez pour :

• suivre vos remboursements en temps réel
• transmettre des documents
• simuler une prise en charge (lunettes, lentilles...)
• consulter vos garanties
• accéder à nos services de téléconsultation à distance.

Bénéficiez de multiples autres fonctionnalités encore pour vous aider à mieux gérer votre santé.

La carte Avance Santé¹

La carte Avance Santé du Crédit Mutuel, accessible dès 16 ans, permet de régler les dépenses médicales sans les avancer. Elle fonctionne chez tous les professionnels de santé dès lors qu’ils disposent d’un terminal de paiement.

• Sécurisée avec un code confidentiel
• Sans contact possible jusqu’à 50 €
• Carte dématérialisée sur smartphone avec Apple Pay ou Crédit Mutuel Pay
• Proposée sans surcoût dans votre Complémentaire Santé
• Une carte par ayant droit de plus de 16 ans
• Remboursements automatiques avec télétransmission entre Sécurité sociale et Complémentaire Santé

Depuis votre espace santé en ligne, vous pouvez suivre les paiements réalisés avec votre carte Avance Santé.